为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5 号)、《江苏省医疗保障局江苏省财政厅江苏省教育厅关于推进在宁未参保部省属高校属地参加职工基本医疗保险的通知》(苏医保发〔2022〕39 号)等文件精神，健全完善多层次医疗保障体系,保障教职工医疗待遇，结合我校实际，制定本办法。
第一条 本办法适用于我校事业编制教职工、人事代理教职工、统招全职博士后及退休人员（以下统称参保人员）。
第二条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险范围内的门诊和住院医疗费用，在南京市职工基本医疗保险报销基础上，个人自付费用享受学校补充医疗保险待遇（以下简称二次报销）。
计算方法：二次报销费用=个人自付费用×报销比例
个人自付费用是指医疗总费用减去个人自理费用和医保基金支付后的费用。
报销比例：在职教职工为95%，退休教职工为97.5%。
第三条 学校从南京市医保中心调取年度医疗费用数据并计算具体报销金额，核算后转入参保人员个人银行账户。二次报销采用跨年度报销方式，原则上一年报销一次，时间为次年第二季度。辞职、离职和去世人员根据实际情况可提前办理。
第四条 参保人员就诊与转诊须遵守南京市医保中心相关规定，方可享受南京市职工基本医疗保险待遇及学校的二次报销待遇。
1.在定点医疗机构门诊、住院就诊必须出示本人医保电子凭证或社会保障卡刷卡就诊，就诊时须告知医院就诊类别。对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保人员所发生的医疗费用，医保基金不予支付，学校不予二次报销。
2.门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可以就近选择任一家定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构作为首诊定点医院，至门诊统筹转诊定点医疗机构（详见附件 1）就诊前，须经首诊定点医院转诊后方可享受门诊统筹待遇。参保人员至非门诊统筹转诊定点医疗机构就诊不需要转诊。专科医院就诊,急诊、抢救不受此限制。
3.长期驻外及异地转诊参保人员，办理异地就医相关备案手续后，可持卡在当地所有联网医院直接刷卡结算，未能直接刷卡结算并在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁后申请基本医疗保险零星报销。
4.参保人员办理门诊特殊病种，在门诊特殊病种定点零售药店发生的针对性药物治疗药品费用（“凭特药外配专用处方笺”）纳入二次报销范围。除在门诊特殊病种定点零售药店发生的针对性药物治疗药品费用外，其他在药店发生的医疗费用不予二次报销。
5.南京市医疗保险基金不予支付的医疗相关费用不予二次报销（详见附件 2）。
第五条 在职参保人员的 18 周岁以下子女（符合国家计划生育政策），按照“男单女双”原则，在参加南京市城乡居民基本医疗保险后（子女户籍地在外地的须购买当地的城乡居民基本医疗保险），可享受我校二次报销待遇（丧偶的由一方单位负担，子女参加工作后不再享受此待遇）。二次报销待遇参照在职参保人员的政策。
第六条 参保人员如出现将社会保障卡转借他人，伪造、涂改处方、费用单据，虚报、冒领医疗费用以及违反医保管理规定的其他行为，医疗费用不予二次报销，若涉及违法行为，依法追究法律责任。
第七条 本办法自 2023年1月1日起执行。
第八条 本办法由人事处、后勤管理处负责解释。
附件1：
门诊统筹转诊定点医疗机构名单
以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇。
急救、 抢救不受此限制。
附件 2：
南京市医疗保险基金不予支付的医疗相关费用
一、医疗保险基金不予支付的诊疗项目
1.未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市医保部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经市医保部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市医保部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。
2.国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。
3.自费治疗项目使用的医用材料。
4.分级管理范围外的诊疗项目。
5.定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。
二、医疗保险基金不予支付的医疗服务设施项目
（一）服务项目
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）医疗服务设施
1.就（转）诊交通费、急救车费。
2.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电
炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。
4.膳食费（含营养费、药膳）。
5.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
6.产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费。
7.其他不可单独收费的一次性医用材料费用（按省医保等部门现行规定执行）。
三、医疗保险基金不予支付的其他医疗费用
1.应当从工伤保险基金中支付的。
2.应当由第三人负担的。
3.应当由公共卫生负担的。
4.在境外就医的。
